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子宮內膜癌術後可否應用絕經激素治療

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  本文結合相關資料對子宮內膜癌患者術後應用MHT既相關problem進行闡述。
  作者︰王柱,王惠蘭
  來源︰《偉大既china實用婦科與產科雜志》
  子宮內膜癌係女性常見既生殖系統惡性腫瘤之一,常見于圍絕經期或絕經後婦女,但近年來該病既發病歲數有年輕化趨勢,約20%~25%發生係絕經前,其中約5%既患者歲數小于40歲。絕大多數子宮內膜癌係確診時病變處于早期,癌灶常局限于子宮,術後leedee患者預後較好,其5年生存率係75%左右。子宮內膜癌既標準手術治療方案包括全子宮及雙側附件既切除,雙側卵巢切除將導致患者醫源性絕經。研究顯示︰手術絕經既婦女係術後2周內即可出現潮熱、多汗、失眠、煩躁等絕經綜合征病症,該表現術後2個月達到高峰,約持續2年之久。而且leedee患者既病症常比自然絕經者更為明顯和嚴重,對患者生存質量既影響更大。絕經激素治療( menopausal hormone therapy,MHT) 對于緩解圍絕經期病症,提高患者既生存質量具有顯著既作用。但由于子宮內膜癌(特別係Ⅰ型子宮內膜癌)為雌激素依賴性腫瘤,子宮內膜癌術後外源性雌激素既使用係否會刺激隱匿既腫瘤細胞生長、縮短帶瘤生存時間、促進復發以及降低生存率等尚唔明確,因此子宮內膜癌患者術後能否應用MHT仍有爭議。本文將結合相關資料對子宮內膜癌患者術後應用MHT既相關problem進行闡述。
  1、子宮內膜癌患者術後MHT既平安性
  早係1986年美國Duck大學既Creasman等就對子宮內膜癌患者術後給予結合雌激素治療進行左研究。該試驗中共納入1975-1980年既221 例Ⅰ期子宮內膜癌術後患者,其中47例應用MHT,174例唔用MHT作為對照,兩組患者既預後因素均無明顯差異。研究結果顯示,未用MHT組患者有26 例(14.9%)復發,26 例死亡;MHT 組僅1 例(2.1%)復發後死亡。盡管該研究存係諸多局限性(如系回顧性分析、MHT組患者開始治療時間距離子宮內膜癌治療結束時間較長、結合雌激素應用時間及劑量唔統一等),結論應該有一定偏差,但至少講明有子宮內膜癌病史並唔係進行MHT既絕對禁忌證。Lee等于1990年既報道進一步評價左子宮內膜癌治療後患者應用MHT既利弊。該研究將已完成治療既143例Ⅰ期子宮內膜癌患者分為兩組,44 例應用MHT,99 例唔用MHT 作為對照。結果顯示,MHT組無一例復發與死亡,而對照組有8例(8%)復發及死亡,其中7例本身具有復發既高危因素。盡管兩組中具有低危復發因素者既復發率無明顯差異,但係對照組較MHT組既生存質量明顯較差。由于該研究中MHT組患者無高分級腫瘤(G3)且34%既患者係係子宮內膜癌治療結束後2年才開始接受MHT,由此應該已排除左早已復發既患者。該研究認為︰具有低危復發因素既患者應用MHT平安有效。以上兩個研究中死亡既患者絕大多數係未接受MHT既患者,研究結果均支持子宮內膜癌患者係治療結束後應用MHT平安。
  此後,陸續又有多個關于子宮內膜癌患者MHT既研究報道,包括無對照既小樣本既臨床觀察和多中心、大樣本既前瞻性隨機雙盲對照研究。Chapman等既研究共納入123例Ⅰ~Ⅱ期子宮內膜癌治療後患者,其中62例接受MHT,61例作為對照組未用MHT。結果MHT組有2例(3.2%)復發,對照組有6例(9.8%)復發,前者低于後者但差異無統計學意義。該研究亦都講明MHT唔會增加子宮內膜癌治療後復發既危險性。Surino 等選取1994-1998 年249 例Ⅰ~Ⅲ期子宮內膜癌患者納入研究,其中MHT組130例,57%係術後6個月開始左服結合雌激素,每日0.625 mg,對照組119例唔用MHT。兩組中分別各選取75例進行配對研究,兩組既臨床分期、手術及病理資料均無明顯差異。MHT平均隨訪83個月,僅2例復發,而對照組平均隨訪69個月,11例復發,MHT組有明顯延長既無瘤生存期(P=0.006)。講明MHT未增加子宮內膜癌患者復發或死亡既危險性,MHT對子宮內膜癌患者無明顯唔良影響。Ayhan等采用前瞻性病例對照研究方法比較左子宮內膜癌患者治療後接受與未接受MHT患者既腫瘤復發率和生存率。50例患者係術後4~8周內接受MHT,選擇同期52例患者作為對照組。兩組患者既歲數、生育史、內科合並症、手術前應用MHT既病史、腫瘤分期、腫瘤細胞分級、肌層浸潤深度、脈管癌栓、病灶大小、平均淋巴結切除既數目、接受術後輔助放療和平均隨訪時間比較差異均無統計學意義。MHT組患者接受MHT既平均時間為49.1個月。最後結果顯示,MHT組患者無一例復發,而對照組中有1例復發並最終因為腫瘤進展而死亡。該研究結果表明子宮內膜癌患者手術後立即接受MHT並唔增加患者既腫瘤復發率和病死率。為左更好地評價子宮內膜癌患者治療後MHT既平安性,2006年美國婦科腫瘤學組( Gynecologi-cal Oncology Group,GOG) 公布左其進行既多中心、隨機、雙盲既前瞻性臨床試驗結果。該研究評價左1997-2003 年共1236 例術後接受雌激素和撫慰劑既Ⅰ∼Ⅱ期子宮內膜癌患者既復發率和病死率,所有患者均係術後20周內接受MHT。1236例患者隨機分為MHT 組(618 例)和撫慰劑組(618例)。平均隨訪時間為35.7個月。MHT組有14例(2.3%)復發,其中5例(0.8%)死于子宮內膜癌,另有8 例(1.3%) 患者出現新發腫瘤,其中1 例為乳腺癌。撫慰劑組有12 例(1.9%)患者復發,其中4 例(0.6%)死于子宮內膜癌,另有10例(1.6%)患者出現新發腫瘤,其中3例為乳腺癌。係整個研究過程中,研究組和對照組既腫瘤復發率、病死率和新發癌率差異均無統計學意義。但作者最終認為該研究還唔能完全證明或者否定子宮內膜癌患者術後應用MHT既平安性。原因包括︰(1)納入該研究既多為低危子宮內膜癌患者,Ⅰa期和Ⅰb期患者分別佔38%和50%,低-中分化腫瘤佔90%。(2)由于2002年WHI部分臨床試驗結果既發表,使得該研究提前終止,納入該研究既患者數目遠低于預期既2108例。
  對于Ⅱ型子宮內膜癌,雖然認為其發病與雌激素無關,而且雌激素受體低表達,但係由于其發病歲數偏大、惡性程度高、復發率高,而且暫時沒有Ⅱ型子宮內膜癌術後給予MHT平安性既相關研究,所以暫時尚存爭議。

  綜合對子宮內膜癌患者術後MHT既相關研究結果,暫時公認既觀點係︰早期子宮內膜癌患者係成左v療既基礎上,無復發高危因素者(Ⅰ期、低分級、肌層浸潤
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