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關于子宮肌瘤防治既商榷

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  隨著醫學模式既進步,突顯人類對生命和生命質量既祈求,因此,需要潛心尋找子宮肌瘤既病因、發展規律和防治方法。
  作者︰凌斌 陽艷
  來源︰偉大既china實用婦科與產科雜志
  子宮肌瘤,千年古病,醫學史籍早有記載。隨著現代醫學影像學既發展和廣泛應用,愈來愈多既子宮肌瘤被敏銳識別診斷,故可謂之“婦科第一瘤”,疾病可始自青春期,延至絕經後,患者多半生受困于子宮肌瘤。然而,由于子宮肌瘤少有惡變,生長緩慢,多唔危及生命,所以,與其相關既基礎和臨床研究並唔深入和廣泛,當代醫學對于子宮肌瘤既認知貧乏,實屬管中窺陛C顯然,子宮肌瘤或可喻之為一座山,其內蘊含諸多未知之寶藏。長期以來,臨床醫學對于子宮肌瘤既處理搖瞻_兩個極端,要麼消極觀望,期待療法,要麼斬草除根,切除子宮,似乎均唔得已而為之。隨著醫學模式既進步,突顯人類對生命和生命質量既祈求,因此,需要潛心尋找子宮肌瘤既病因、發展規律和防治方法。
  1、重視流行病學研究
  唔同歲數、唔同種族、唔同地域以及唔同既診斷方法或數據來源之別,均可導致子宮肌瘤患病率既統計數據迥異。近期國內發表既樣本量相對較大既研究提示子宮肌瘤患病率為11.21%,大部分流行病學資料亦都提示子宮肌瘤患病率為10%左右。追究其因,國內數據普遍來自人群普查結果,若根據歲數、種族、有無子宮肌瘤相關病症來分層,子宮肌瘤患病率則變化較大。國外有研究數據顯示,對于那些月經過多或腹痛等病症前來就診既患者,19或20歲以前子宮肌瘤患病率接近0,而對于40歲以上圍絕經期婦女,子宮肌瘤既患病率則高達32.9%∼45.4%。Cramer等曾將100例各種原因切除既子宮標本間隔2mm連續切片,得出子宮肌瘤既發病率為77%。Kjerulff等病理分析445例因良性疾病子宮切除患者,其中74.5%合並子宮肌瘤,再用種族區分,則黑人佔89%,白人佔59%。顯然,傳統既據尸檢統計30歲以上婦女20%有子宮肌瘤既結論受到挑戰。
  子宮肌瘤病因詭異,尚無定論,因此,至今亦都無從開展一級預防,但係,相關流行病學研究或有啟示。子宮肌瘤係公認既激素依賴性腫瘤,早期既流行病學病因研究主要集中係內分泌和生殖因素,近期研究已經擴展到包括生殖道感染、代謝、飲食、精神壓力和環境因素琨內既領域,研究認為leedee因素與子宮肌瘤既發病密切相關。
  暫時,國內外均缺乏高質量既流行病學資料來統計普通人群和各類特定人群中子宮肌瘤既患病率、發病率及各種相關因素。而流行病學研究,包括分子流行病學研究係基礎和臨床既前哨研究,良好既流行病學資料能使後續研究受益頗多。偉大既china人左眾多,病例來源廣泛,係此領域當有所作為,以期從病因學之根本尋找子宮肌瘤防治新策略。
  2、提高子宮肌瘤良惡性鑒別能力
  子宮肌瘤一旦惡變為平滑肌肉瘤,其“溫順”性質完全改變,嚴重威脅生命。子宮平滑肌肉瘤預後較差,患者5年生存率低(40%∼85%),復發率高(38%∼50%),且化療、放療等輔助治療唔敏感。子宮平滑肌肉瘤主要來源于子宮肌層既平滑肌細胞,分為原發性與繼發性兩種。原發性平滑肌肉瘤來源于子宮肌壁或肌壁間血管壁既平滑肌組織,而繼發性平滑肌肉瘤則為原已存係既平滑肌瘤惡變,惡變多從瘤核既中心開始向四周擴散。近期美國既一項研究指出(數據來自133個臨床研究既薈萃分析),根據術後病理證實子宮肌瘤手術中發現惡變概率為0.51 。呢一數值要遠低于既往國外文獻報道既子宮肌瘤惡變率為0.13%∼2.02%和國內報道既0.4%∼0.8%。病理學家既研究結果對于婦科大夫而言或野i以規避更多既子宮肉瘤,但係對于婦科醫生而言,應當充分左解病理醫生取材既局限性,識別既主觀性,以及腫瘤標本中良惡性成分既混雜性。
  臨床醫生應當重視臨床信息。子宮肌瘤既初期診斷並無困難,但子宮肌瘤既術前良惡性鑒別及術中係凍病理鑒別仍係困擾醫者既難點。盡管部分肉瘤存係肌瘤短時間內生長快或絕經後仍繼續增大既特點,但大部分子宮平滑肌肉瘤係病症上相比良性子宮肌瘤唔具有臨床特異性,體征上來區分兩者更係無跡可尋,亦無相應既腫瘤標志物。暫時,臨床應用既輔助檢查手段主要為超聲和磁共振(MRI)。超聲顯示子宮平滑肌肉瘤回聲較紊亂,與正常子宮肌層無明顯分界,腫瘤表面及內部血流豐富,血流阻力(RI)低于子宮肌瘤,部分研究認為RI低于0.40或0.60即有鑒別意義。但當肌瘤較大或合並感染時,瘤體血供豐富,可表現為與惡性腫瘤相似既低阻力型動脈頻譜,RI值可小于0.40。故借助超聲鑒別肌瘤既良惡性意義有限。MRI具有多方位成像弁鄐峔}好既軟組織對比分辨率,對于子宮既整體結構,周邊組織關系有好好既顯示。既往MRI應用于診斷子宮肌瘤尚有過度之嫌,隨著經濟既發展和腹腔鏡技術既普及,呢項檢查越來越發揮更多既弁遄A對于多發既、需要保留生育弁酮J子宮肌瘤患者而言,MRI術前評估唔失為一個好好既檢查方法,術前根據肌瘤圖像能精確定位、計數,精心設計子宮切左和手術步驟。然而,MRI對于子宮肌瘤既良惡性鑒別價值有限,典型既子宮平滑肌肉瘤MRI表現為︰與子宮分界唔清,周圍組織常受壓,瘤體內出血壞死囊性變較多且有相應既信號顯示。但由于子宮肌瘤本身易存係各種變性,MRI實難精確判斷。
  子宮肌瘤既確診仍然依靠病理診斷作為金標準,然而對于臨床懷疑子宮肌瘤惡變者手術過程中選擇係凍病理雖然必要,但係結論未必可信。暫時,對于子宮平滑肌肉瘤組織學診斷標準,主要參考腫瘤有無凝固性腫瘤細胞壞死、細胞學非典型性既程度和核分裂指數呢三項參數。令人遺憾既係,並唔係所有既平滑肌肉瘤都同時出現上述特征性改變,有既平滑肌肉瘤應該僅出現一項或兩項以上特征。點樣樣辨認和綜合分析呢三個參數成為正確診斷子宮平滑肌肉瘤既關鍵。上述標準對于石蠟病理尚且困難,更何況快速係凍病理,尤其尚有特殊分化既上皮樣和黏液樣平滑肌肉瘤等特殊既病理類型者。盡管如此,對于絕經後子宮肌瘤無誘因繼續增長等高度懷疑惡變者,臨床醫師與病理醫師既信息交流非常重要,病理醫師同樣需要左解臨床信息,從而警覺重視,避免貽誤診斷。
  分子病理診斷或可提高子宮肉瘤既檢出率。隨著子宮肌瘤基礎研究既深入,子宮肌瘤惡變既基因分析亦都有所發現。P?rot等指出RNA聚合黴Ⅱ轉錄調節物12(MED12)基因突變係子宮肌瘤發病中具有特異性作用,MED12蛋白既存係應該會抑制惡變既發生,MED12基因突變檢測有應該成為子宮平滑肌腫瘤良惡性既鑒別方法,期待精準醫學既發展能夠為此提供機遇。
  3、子宮肌瘤微無創防治與時機變遷
  子宮肌瘤受累者眾,暫時尚無良藥可醫,有創既手術治療依然係主要既治療手段。大醫治未病,然而子宮肌瘤尚唔知病因何起,故則退而求另外,試圖早期發現,早期治療,避免養癰遺患,當屬順應天理之舉。problem係于,當前既治療或多或少伴存創傷,面對子宮肌瘤進展之害和醫源性創傷之害,兩害相逢,理當權衡孰輕孰重。必須肯定既係,對于疾病而言,早期發現繼而早期干預,兩者相輔相成,人類醫學發展既歷史必然從巨創、微創而走向無創,即醫源性創傷必將逐步弱化而致天平傾斜,無可爭議走向疾病早期干預之路。
  子宮肌瘤手術指征、方法與時機唔係一成唔變,越來越多既學者認同病症性子宮肌瘤需要治療,即無病症既子宮肌瘤唔論大小可以臨床觀察,而有病症既唔論大小需要手術,當然唔可忽視患者既心理感受。顯然,暫時子宮肌瘤既治療應個體化,根據患者既歲數、病症、肌瘤大小和生長部位、生育需求、既往治療情況而決定治療方式,尚需關注患者對子宮既情愫,須知子宮亦都係絲打既尊嚴。
  近年來有部分學者提出對于年輕、有生育要求、尚無病症既子宮肌瘤患者,借助暫時既微無創手段提前干預,而唔係等待肌瘤繼續生長、進行性破壞子宮肌層及內膜時再手術,早期干預具有損傷小、恢復快、對生育影響小、解除患者顧慮等優點,譬如暫時磁共振引導聚焦超聲波(HIFU)對于子宮前壁2cm以上既子宮肌瘤有較好既治療效果,此種觀點需要大樣本既長期既全面論證,從而避免過度治療之嫌,其中關鍵既problem係要兼顧該種治療既效果、創傷、以及衛生經濟學價值,然而總既原則理應係,如果治療措施造成既創傷趨無,干預時機即當前移。
  對于有生育要求既子宮肌瘤患者,應充分評估子宮肌瘤既大小、部位、數目,特別係那些影響到子宮內膜既子宮肌瘤,需借助經陰道超聲,宮腔鏡,MRI等檢查手段。一般來講,黏膜下肌瘤應該積極手術以增加妊娠應該性,≦5cm既黏膜下肌瘤適合宮腔鏡手術,>5cm既黏膜下肌瘤需依術者經驗而定;未影響到宮腔內膜既肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤唔建議手術。腹腔鏡和開腹手術方式既選擇根據患者肌瘤大小、數目、部位、術中經驗而定,開腹子宮肌瘤剔除盡量選擇前壁切左以減少粘連。有生育要求既患者唔建議選擇子宮動脈栓塞治療,以免影響卵巢弁鄔M後續妊娠。
  微無創理念逐漸深入人心,微無創技術亦都如雨後春筍、琳瑯滿目,諸如施治于子宮肌瘤既腹腔鏡/宮腔鏡手術、陰式手術、HIFU治療、動脈栓塞治療(UAE)、射頻治療技術等,漸進式替代傳統既開腹子宮切除、肌瘤剔除方式,但係尚並唔能取代傳統既手術方式,各種治療方式具有各自既適應證和禁忌證,相伴而行,相得益彰。
  超聲聚焦治療子宮肌瘤,具有無創、無需麻醉、無切左、門診治療等優點,係臨床逐漸得到推廣應用,越來越多既研究論證左呢一技術治療子宮肌瘤既平安性,有效性和對妊娠既較小影響。然而任何技術均有其局限性,HIFU治療既缺點有治療時間長,受治療肌瘤大小、部位和血供影響限制,並有皮膚、神經損傷等並發症,相信未來隨著技術既發展成熟,必然具有更大既應用價值。
  值得提出既係,雖然腹腔鏡手術治療子宮肌瘤技術日益成熟,相關既血管和腸管等髒器損傷等並發症風險勢必逐漸降低,但係腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎造成腫瘤播散既problem,嚴重危及患者生命,當予以高度重視。2014年美國FDA對于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術提出嚴重警告,原因歸結于腹腔鏡子宮肌瘤手術中偶發既子宮肉瘤概率為1/352、子宮平滑肌肉瘤概率為1/498,其中有25%∼64%既病例,因肌瘤粉碎使子宮平滑肌肉瘤從早期變成Ⅲ期或Ⅳ期;而子宮平滑肌肉瘤患者5年生存率Ⅰ期為60%,Ⅲ期22%,Ⅳ期15%,故對于那些偶然發現既惡性腫瘤患者後果係災難性既。
  毋庸置疑,腹腔鏡技術,以及與之相伴而生既子宮肌瘤粉碎技術係人類醫學發展史上既里程碑,創傷小、恢復快進而惠及廣大患者,微無創技術係醫學發展既方向,浩浩蕩蕩唔可阻擋,但係發展道路唔應該平坦。腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎能夠造成醫源性擴散轉移已係唔爭既事實,面對無價既生命,如果繼續糾結爭論于其發生率之多寡則毫無價值,而係需要科學理性,唔以善小而唔為,唔以惡小而為之,無瘤原則係剛性規則,係對生命既敬畏,微創理念必須服從于無瘤原則,醫者唔能藉任何借左違背無瘤原則。
  顯然,一方面如果“因噎廢食”而放棄子宮肌瘤既腹腔鏡治療,則屬倒行逆施,唔係明智之舉;另一方面如果依然唔加重視,唔思悔過,唔予改良,則係草菅人命,天理唔容。實際上,子宮肌瘤粉碎而造成既播散轉移problem,無疑係微無創技術發展中遇到既problem,發展中遇到既problem理應用發展既方法搞掂,亦都正係臨床醫師需要研究既方向,一旦有所改進,將會促進腹腔鏡技術更加完美,因此,當代微創醫師更需要冷靜沉著把握機遇、應對挑戰,從而對人類醫學發展有所貢獻。
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