香港交友討論區HkEasyChat

 找回密碼
 新會員註冊
喜歡本頁?立即SHARE


查看: 6|回復: 0
收起左側

郎景和院士談婦產科手術既小技法與大道理

[複製鏈接]

  本文將刊登于《偉大既china實用婦科與產科雜志》2016年1期1-7頁
  作者單位︰偉大既china醫學科學院北京協和醫院婦產科,北京100730
  電子信箱︰tanxj_pumchl@163.com
  【編者按】盡管當前婦產科既新觀念、新技術、新方法層出唔窮,但係一些基本技法和道理卻萬變唔離其宗,係婦產科醫生成長所必須既營養。偉大既china工程院院士、著名婦產科學家、北京協和醫院婦產科郎景和教授提出手術有“得藝、得氣、得道”三重境界,其所著既兩卷《婦科手術筆記》系統展示左其手術精髓。日前郎景和院士做左題為《婦產科手術既小技法與大道理》既學術報告,係同行中導致強烈反響。為此,《偉大既china實用婦科與產科雜志》特別委托本刊常務編委、北京協和醫院譚先杰教授對郎景和院士進行左專訪,現全文刊發采訪稿,以饗讀者。
  譚先杰教授︰郎大夫您好,《偉大既china實用婦科與產科雜志》編輯部對您日前所作既學術報告《婦產科手術既小技法與大道理》好感興趣,委托我進行采訪,首先感謝您接受采訪。那麼,我想請問,係那次會議上,其他講者講新觀念、新技術、新方法,您點解選擇咁樣一個看起來唔太“高大上”既題目呢?
  郎景和院士︰呢堂課我曾經給病房既醫生講過,最近係一次學術會議上亦都講過。既確,近年來婦產科出現左好多新既手術觀念、手術技術和手術方法,如保留神經既宮頸癌根治術、盆底弁鉬棆狀J各種術式、機器人腹腔鏡手術等等,但我認為,對于年輕既婦產科醫生,甚至係有一定年資既婦產科醫生而言,掌握一些基本既手術技法係好重要既。當然,我呢里所講既基本技法唔係切割、分離、縫合、打結等具體操作,而係婦產科手術中應該注意既幾個problem或者觀念。leedee內容一般既教科書唔會寫,係會議上我講左二十多分鐘,其實可以講一上午。似乎都係小技法,其實亦都有大道理。
  1.穿刺、切開、引流三部曲
  譚先杰教授︰講到“小”技法,好久以前您查房既時候講過盆腔膿腫切開引流需要注意既幾個problem,您能從呢方面講起咩?
  郎景和院士︰當時講既確係盆腔膿腫既切開引流,但其實穿刺切開引流還適合其他好多情況。發現盆腔既囊性腫物,到底係什麼呢?輸卵管卵巢膿腫?子宮內膜異位囊腫(朱古力囊腫)?或者包裹性積液?通過穿刺可以診斷和鑒別診斷,而切開引流就係治療。
  我將呢一過程稱之為穿刺、切開、引流三部曲(PCD)。P係穿刺(puncture),C係切開(cut),D係引流(drainage)。穿刺係指引,切開係手段,引流係結果,目既係消除炎症或解除梗阻。
  如果要做盆腔膿腫切開引流,首先需要定位,考慮好從腹部穿刺好還係從陰道穿刺好。如果膿腫位置低,從後穹窿可以摸到,可從後穹窿穿刺。定好位置後就要定點,然後係定向(方向)。
  穿刺︰選擇最囊性、最膨出既部位,可以觸診明確並以手指為標志,準確地進行。以後穹窿穿刺為例,用粗針穿刺,輕輕抽吸,若無內容,可以邊推邊吸,一旦有內容,如膿、血、朱古力樣液體、清亮既液體、黃色既液體等,講明穿刺成央C然後用長鉗夾持入針點,幫助保持位置唔動。
  只有準確既穿刺,才能有準確既切開。穿刺唔確定,切開就唔會準確,甚至誤入歧途,導致損傷。緊接著係切開,記住,一定唔要抽出穿刺針!
  切開︰最好以小食刀,貼著穿刺針切進去。如果切進去後繼續有液體流出,切開就成孕炕C唔要抽出食刀,而以一把長彎止血鉗順勢插入到囊腔里。從各個方向擴大切左,亦都可用手指伸入擴大切左。
  引流︰擴大切左既目既就係引流,只有充分地暴露和擴張,才能達到充分引流既目既。係有些情況下,還需要對切左周圍既組織進行修剪,同樣係為左充分引流。陰道斜隔、陰道橫隔、陰道閉鎖、處女膜閉鎖等既切開引流亦都與此類似。係手術處理陰道斜隔時,如果唔遵循呢一原則,就唔其實唔難找到隔後腔,手術就會失敗甚至損傷周圍器官,小手術亦都會遭遇大麻煩。
  可以講,穿刺、切開、引流係一個雖然唔復雜,卻好細膩既手術,需要好耐心、好用心地去做。
  2.修補竇瘺八原則
  譚先杰教授︰您講過瘺道和竇道既修補亦都好有講究,請您詳細談談好咩?
  郎景和院士︰什麼係瘺?什麼係竇?兩頭有開左、兩頭都通者為瘺(fistula),如陰道直腸瘺、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、子宮腹壁瘺等等。一頭有開左而另一頭為盲端者,為竇(sinus)。
  瘺既修補有8項原則。第一,清楚暴露瘺道。唔要沒有找到瘺道就輕易縫合,如果唔係會長唔上。第二,徹底切除瘢痕。唔完全切除瘢痕組織露出新鮮組織,愈合就好困難。第三,認真控制出血。有出血就其實唔難形成血腫,瘺道修補就會失敗。第四,審慎消滅死腔。有死腔就其實唔難出血和留存液體。第五,嚴密層次縫合。要按解剖層次分層縫合傷左,比如陰道直腸瘺,把瘺周圍既瘢痕組織修剪掉並確切止血後,先將直腸黏膜縫合好,再把陰道直腸間既組織縫合好,然後再把陰道黏膜縫好,有時中間還需要加固縫合一層。第切澤積極預防感染。第七,勁D營養支持。第八,合理排便管理。後幾條亦都好重要,處理得好錦上添花,處理唔好前朮伀鞳C
  譚先杰教授︰竇既定義與瘺有所唔同,修補竇道時有什麼特殊之處咩?
  郎景和院士︰竇道修補同樣要遵循leedee原則,但有一些特殊之處。竇道既一頭係盲端,稱為竇道既麥瓢或底)。竇道修補時找到頂部好重要。可以係手術前用探針探查來判斷頂部位置,或者將細既塑料軟管插入竇道里,注入造影劑後攝片(竇道造影)協助判斷。然後係切除瘺道。要把包括頂部係內既竇道周圍既壞死組織或瘢痕組織完全切除。可以係竇道內注入藍色染料,使竇道周圍既唔健康組織藍染,切除所有被藍染既組織,直到見到唔被藍染既新鮮組織為止。最後係密實縫合,同樣強調分層縫合,消滅死腔。當然亦都要注意控制全身和局部炎症。
  其實,唔只係瘺和竇,傷左感染,包括腹部傷左感染、會陰傷左感染,處理原則類似。小洞為竇,大洞為腔,感染傷左下面就係腔;小脫為疝,如腹股溝疝,大脫為垂,如子宮脫垂;露出水面者為島,潛入水下者為礁……
  3.有效止血五要素
  譚先杰教授︰二十多年來我多次見過您上台救急,好多時候都係去幫忙止血,當時既“肇事者”現係多已經成為大教授。到底點樣才能有效止血呢?
  郎景和院士︰止血既確非常重要,因為手術總會遭遇出血。止血係最基本既外科奶牷A甚至可以用來檢驗外科醫生係否成熟。成奶謢憒酗限茩n素。
  第一,找準止血點,切莫慌張︰遭遇出血後,尤其係比較凶猛既出血後,千萬唔要慌張,唔要盲目鉗夾,如果唔係其實唔難造成更大既出血或者損傷。可通過吸引器或紗墊迅速清理積血,找到出血部位。
  第二,有明確出血血管,必須結扎︰如果小既滲血,壓迫後多半都會停止。如果係明確既小動脈或小靜脈出血,則需要結扎或者縫扎才能確切止血。
  第三,大面滲血區,耐心填壓︰如果沒有找到明確既出血點,而係大面積既活躍滲血,則可以用紗墊壓迫。壓迫止血中常犯既錯誤就係沒有耐心,過于著急。剛剛壓左一會兒就打開,以為壓左好長時間,其實亦都就幾十秒鐘,反反復復,幾百毫升血就流失左。對于比較活躍既滲血,壓多久才能見效呢?至少要五六分鐘!
  我常常講咁樣一個故事,某位大夫做手術遭遇出血左,就讓助手壓住,講他下去飲杯咖啡。然後回來血就止住左!唔係咖啡之央A亦都未必係真既係去飲咖啡,而係講壓迫既時間要足夠,如果唔係就沒有效果。有既時候甚至需要一直壓迫才能止血,亦都就係填塞,過一兩天後再取出來。對于大面積滲血而言,填塞係殺手 ,幾乎都能奏效!
  關于壓迫填塞還有一段有意思既故事。江森老前輩,大教授,江公和善,亦都好好求。一次學術會議,當地醫院請他做手術演示,午飯時老先生係手術台上奮斗,晚飯時候還沒有下來。宋鴻釗教授、吳葆楨和我去探望,居然手術困難,出血活躍。我地建議壓迫填塞,日後再取出。江公從善如流,填塞下台,皆大歡喜。
  第四,主要動靜脈,小心縫補︰如果係大動脈或者靜脈破裂,例如髂血管、腹主動脈甚至下腔靜脈,就需要血管縫合才能止血。血管縫合其實沒有想象既那麼復雜,唔一定都要請血管外科醫生。當然唔能講血管縫合好簡單,但只要沉得住氣,好多時候自己係可以縫合既。可以用食既鑷子或小既心耳鉗夾住血管破左,用專門既血管縫線連續縫合數針,收緊縫線後如果唔出血,證明縫合有效,就可以打結。血管縫線好滑,需要多打幾個結才牢靠。如果收緊縫線後還出血,繼續縫合再打結。
  第五,巧用止血物,防止DIC︰可以用一些新型既止血物品,止血紗布、止血海綿等對小既出血和創面滲血比較有效。如果出血太活躍,什麼措施都止唔住,就需要警惕DICproblem。
  譚先杰教授︰我當住院大夫既時候,一位上級大夫帶我做子宮肌瘤剔除,幾分鐘瘤子就剔下來左,但縫合時卻出現麻煩,點樣縫都出血,最後把您請來左手術台,好快血就止住左!還有一次,您帶我給外賓做手術,腹腔鏡下朱古力囊腫剔除,囊腫剔除後創面出血活躍,您講患者年輕,要保護卵巢,唔能過多電凝,讓我用抓鉗壓迫10min,然後放置引流後下台。我當時好擔心,係病房呆左一晚上,結果真既沒事兒!關于止血,有氣場或鎮得住之講咩?
  郎景和院士︰氣場之講唔好評論,但止血需要“氣定神寧”。無論出血多還係出血少,千萬唔要慌張。一個外科醫生係否成熟,就係看他遇見出血之後,點樣樣鎮定對待。呢好重要!無論大動脈出血還係靜脈出血,甚至下腔靜脈出血,穩住自己好重要。大血管破裂後唔要慌張亂夾,如果唔係會導致更嚴重既血管損傷。血管切破唔得人驚,撕裂更得人驚,撕裂後破左會好大,尤其係靜脈。所以出血後要穩住,要淡定,呢係最關鍵既。
  4.淋巴清掃四技法
  譚先杰教授︰我所見到既大血管破裂出血多半都發生腹膜後淋巴結切除手術中,好多人做到呢一步都戰戰兢兢,但我看您做淋巴結切除時瀟灑自如,都有邊D訣竅呢?
  郎景和院士︰腹膜後淋巴結切除唔係所有婦產科大夫都能做和都需要做既,但係基本既方法應該左解。可以講,“各村有各村既高招”,腹膜後淋巴結切除既手法有4種,可以結合使用。
  推剪法︰以扁桃體剪刀進行銳性解剖既方法,俗稱“剪刀派”,係係沒有各種新型電器械既情況下,或者助手協助唔力既情況下最常采用既方法。右手持剪,左手持長鑷,提起包繞血管既血管囊後切開,一定要清晰暴露血管壁,而唔係“霧里看花”,輕柔推剪。有時亦都可以用血管拉鉤提起動脈,將其周圍既淋巴脂肪組織剔除。剪刀要張“小左”,邊推邊剪。剪刀唔能完全懸空,靠近血管既一葉需要接觸到待剪既組織。遇到血管,可以結扎、電凝或上血管夾。
  剔脫法︰係推剪法既細膩演進,需要既技巧更多,力度需要掌握更好,適宜于大血管,如腹主動脈、下腔靜脈、髂外血管及股動靜脈等處既淋巴結剔除。以血管為中心,銳性剝離,先剝動脈,再剝靜脈及動靜脈之間既組織,直到完全將脂肪淋巴組織從血管周圍剝離出來。有時淋巴結比較糟脆,用血管鉗、卵圓鉗或鑷子夾持其實唔難撕碎,亦都可以用絲線縫吊淋巴結作為牽引,以便于剝離。尤其係對于腹主動脈、髂總動脈附近既大淋巴結既剔除尤為適用而且平安。
  撕脫法︰係一種鈍性清除法。以卵圓鉗(最好係無齒卵圓鉗,避免夾持過于緊牢而撕碎淋巴結或者撕破靜脈)夾持淋巴脂肪團向上或向下撕拉,或以手指或吸引器頭協助,使淋巴脂肪組織從血管旁及陷窩處游離。需要注意既係,一定要夾持淋巴脂肪組織,唔要夾到血管、神經或輸尿管等。係撕拉時唔能過于粗暴,特別係當撕拉遇到困難或撕拉唔脫時,就要警惕夾持左血管等組織,此時應改為銳性解剖暴露。
  摳探法︰呢係用手指鈍性剝離既手法,需要較高既技巧。對發現既較大既淋巴結可以試探用手指摳出,手感要好,指下要有準,可用食指和拇指捻捏,血管和神經唔會捏碎,以此來游離小既血管,再進行處理。可以用卵圓鉗或縫吊牽引淋巴結,使之有一定界限和張力,再行摳探則更其實唔難。係陷窩區,可沿髂外動脈向下摳探深腹股溝淋巴結,係閉孔窩,可用兩指“騎”行于閉孔神經,邊捏邊牽引而將閉孔淋巴結拖出。
  譚先杰教授︰除左您講既上述4種技法外,淋巴結切除時還有邊D需要注意既技巧呢?
  郎景和院士︰淋巴結係血管周圍既脂肪淋巴組織,與大血管相伴而行,所謂淋巴結切除其實就係解剖盆腹腔既大血管。所以,第一要有解剖觀念,要膽大心細。如果唔係就會左顧右盼,徘徊唔前。第二,銳性與鈍性相結合。層次好既時候可以用鈍性,遇到致密包繞血管和神經既淋巴結則需要銳性解剖分離。第三,將器械與手指相結合。我做淋巴結切除既時候,切開腹膜後常常用兩手一扒拉,整個血管神經都暴露出來左。手指下既奶珨搨n鍛煉,傳講少林寺武僧念經既時候旁邊有一個裝滿小米既袋子,武僧用手指頭戳,練習二指禪,直到後來能戳破磚頭為止。真假且唔去考證,但至少講明手上既奶珓Y需要鍛煉才能成既。第四,要氣定神寧應對損傷出血。leedee前面已經談到左,應該講淋巴結切除就係解剖血管,就和走鋼絲一樣,出血係難免既。第五,要掌握腹腔鏡下淋巴結切除操作。腹腔鏡下做淋巴結清掃,由于鏡頭既放大作用,顯露比開腹還要清楚,醫生需要掌握腹腔鏡呢一必備技能。
  5.粘連分離六訣竅
  譚先杰教授︰除左腹膜後淋巴結切除比較考驗婦產科醫生外,盆腹腔粘連,尤其係腸管粘連亦都係令婦產科醫生頭痛既problem。係《婦科手術筆記》中,您曾講左一個外國同行來偉大既china訪問參觀手術時饒有興趣看您分離粘連既故事。那麼,分離粘連都有邊D訣竅呢?
  郎景和院士︰盆腹腔粘連係婦產科醫生尤其係婦科腫瘤醫生成日要面對既problem,分離粘連係外科大夫既基本央A分離粘連時有下面呢D訣竅或者講需要注意既地方。
  認清組織︰粘連時盆腔腹腔器官既正常位置會發生改變,所以我地唔僅要對通常狀況下既解剖左如指掌,而且還要能夠分辨和發現某種變異。要學會通過顏色和質地來辨認唔同器官和組織,哪里係腸管,哪里係脂肪,哪里係腫瘤組織,哪里係膀胱,都要能辨認出來。
  找出界限︰分離粘連最重要既係要找出界限,找唔到界限就會造成損傷,就會進入腸腔或者膀胱,邊個都損傷過腸腔,我亦都一樣。而找出界限除左要能認清組織外,好重要既就係保持張力。
  保持張力︰唔同組織之間有張力才能有界限,兩者才有間隙,粘連才能被分開,要讓助手抓持組織既正確位置,以形成和保持組織間既張力。
  銳鈍結合︰對于疏松既粘連或者膜狀粘連,可以借助張力進行鈍性分離,但如果粘連非常致密,則需要銳性解剖分離。
  寧留毋傷︰對于腸道粘連,我既觀點係寧留毋傷。除非係腫瘤或腸梗阻,唔需要松解所有既粘連。寧可留下一點粘連,亦都唔要傷左腸道。有位大夫曾講︰寧可把部分子宮留係腸管上,亦都唔能把腸管留係子宮上。
  保持耐心︰粘連分離係一個需要耐心既操作,從頭到尾都唔能急躁,如果唔係就會前朮伀鞳C係我講過既那個外國同行參觀我地分粘連既故事中,手術者有耐心,參觀者亦都有耐心,後來我地成為左好好既朋友。
  對于粘連分離,熟悉解剖仍係最重要既。內科醫生相信他所想到既,外科醫生相信他所睇到既。對于粘連分離,亦都係如此。
  6.開台之初四件事
  譚先杰教授︰您曾經講過上台之前四件事︰調燈光、藍擐魽B看尿管、畫切左。您還講手術第一係暴露,另外還係暴露,又講僅僅暴露係唔夠既。您能解釋一下咩?
  郎景和院士︰手術時體位和暴露非常重要,國外手術室有人專門管理燈光和體位,唔係巡回護士,而係由專門既人管理。
  開腹手術患者一般取平臥位,但如果預計要做直腸切除吻合,則需要膀胱截石位。陰式手術一般選膀胱截石位,但做膀胱陰道瘺或者尿道陰道瘺既手術時,為左便于暴露和縫合,可以讓患者取胸趣。腹腔鏡手術時患者取頭低腳高位(Tredenborg位),腸管才能被排到上腹腔。
  醫生既位置︰如果覺得手術台高度唔合適就要調節。個子唔高就要踩腳凳,個子高就要讓助手踩腳蹬,長期低頭會積勞成疾。體位唔將就,無論係患者既位置還係醫生既位置。
  燈光︰手術燈光要亮,如果唔係視野唔會清楚。
  切左︰要合適,如果覺得暴露唔夠就擴大切左,充分暴露。唔必追求小切左,延長一二厘米既切左,暴露會好好多,尤其係惡性腫瘤既手術。
  無影燈下有盲區。我地看東西總會有盲區,特別係腹腔鏡。腹腔鏡既放大作用固然好好,但視野方面卻有局限性,唔像開腹手術能夠睇到全貌。我成日舉咁樣一個例子,從北京協和醫院南面既酒店樓上,可以睇到協和建築群既全貌,但如果用高級相機一再拉伸鏡頭,能清楚地睇到門左既石雕,但周圍既建築就一點亦都看唔見左。腹腔鏡手術亦都係呢個道理,進入鏡頭既視野範圍太小,周圍既組織器官唔係視野之中。腹腔鏡手術點解其實唔難出現意外損傷,甚至係莫名其妙、匪夷所思既損傷?因為周圍既組織和器官手術者看唔見,器械,尤其係帶電既器械或者食銳既器械(如電鉤)誤踫到哪里都唔清楚。所以,僅僅暴露係唔夠既。因為要考慮到視野既局限性,要考慮沒有暴露出來卻有其實唔難被損傷既部位,尤其係內鏡手術。
  7.內鏡手術三基礎
  譚先杰教授︰談到內鏡手術,您點樣看待呢?
  郎景和院士︰婦科手術有好多施術途徑,開腹、腹腔鏡、宮腔鏡、陰式等等。leedee技術都係必備技能,都需要掌握。所謂眾般武藝皆精,又有獨擅之央A咁樣既大夫才能稱得上優秀。
  對于內鏡手術(endoscopic surgery,ES)而言,會開腹手術(abdominal surgery,AS)唔等于會內鏡手術(AS≠ES),會陰式手術(vaginal surgery,VS)亦都唔等于會內鏡手術(VS≠ES),只會操作(endoscopic techelogy, ET)亦都唔等于會內鏡手術(ET≠ES)。甚至,AS+VS≠ES,AS+ET≠ES,VS+ET≠ES。只有既具有開腹手術和陰道手術基礎,同時還要掌握內鏡手術既操作技術,三者缺一唔可,才能變通和靈活運用,才能稱為內鏡手術,即ES=AS+VS+ET。
  除左掌握呢三種基本既技術外,內鏡手術還要掌握各種新型能量設備既弁鄔M應用技巧,如電刀、超聲刀、水刀等。偉大既china醫師協會婦產科分會成立左能量學院,講既就係leedee能量器械既運用。
  當然,每種手術方式都有既適應證和禁忌證,唔要刻意固守某種手術方式,更唔必追求“零開腹”紀錄,中轉開腹唔一定就係手術失敗,而係更明智既或更正確既選擇。
  8.外科“水利”五用途
  譚先杰教授︰您講過水係婦產科手術中有好多用途,能否具體談談呢?
  郎景和院士︰水墊出層次︰做陰道前後壁修補、人工陰道成形等手術既時候,一般都需要打水墊,咁樣會讓層次清楚,減少損傷機會。
  水流去煙霧︰腹腔鏡手術中電凝止血等操作,會產生好多煙霧,用水沖洗後可以吸收煙霧,讓畫面更清晰。
  水洗清術野︰無論係開腹還係腹腔鏡手術,用水沖洗手術創面,可以清除創面既出血和組織殘渣。係剖宮產手術和會陰側切縫合後,強調縫合之前用水沖洗創面,以減少殘留下來既蛻膜組織形成子宮內膜異位症。
  水沖止出血︰係開腹手術包括剖宮產手術中,用溫鹽水沖洗創面,可以控制小既出血或滲血。腹腔鏡手術中,用水沖洗創面亦都能達到止血目既。
  水潤保組織︰為左防止組織之間既粘連形成,最重要既一環就係保持手術組織既濕潤,稱為Wet surgery。
  水可載舟亦可覆舟,水利亦都可變水患。外科手術中水既利用亦都要警惕水既副反應,例如宮腔鏡手術或者長時間腹腔鏡手術時,要防止手術時間過長,用水過多、過急導致人體對水既吸收驟然增加而造成水中毒。
  9.醫生成長四要素
  譚先杰教授︰您講過外科醫生係通過一例一例(case by case)既積累成長起來既,la認為外科醫生既成長需要邊D基本要素呢?
  郎景和院士︰對于年輕既外科大夫,我認為要注意4個基本problem。第一係觀念(concept),第二係解剖(anatomy),第三係skill,第四係應急(emergency),字首合起來就係CASE,外科醫生既成長正係case by case既唔斷積累。
  觀念problem︰什麼係觀念?指醫生對疾病診斷和治療既正確觀念,係施行外科操作既基礎。年輕外科醫生唔係一開始就要做什麼左唔起既大手術,而係要掌握基本觀念。我地唔係一個只會開刀既匠人,應該有深厚既理論知識,準確地掌握手術適應證、術式選擇,以及係何種情況下擴大手術範圍或保守處理與適可而止。
  暫時既教科書存係缺憾,好多既病只片面強調適應證和禁忌證,而忽略另外兩個重要因素,人既因素︰一個係病人,一個係醫生。唔能簡單地講某個病適合什麼樣既治療方法,還有人既因素需要考慮。對于某個醫生,只有采取適合呢個病人既呢種病既拿手方法才係好既治療方法。
  舉個例子,同樣係子宮切除,到底用腹腔鏡、開腹還係陰式,除左疾病本身既情況,如子宮大小、手術歷史、盆腔粘連、合並疾病琶素外,還要考慮手術醫生既技術情況,係擅長開腹、腹腔鏡還係陰式手術。如果醫生既腹腔鏡技術唔係好強,開腹亦都釦韟X適。如果陰式手術好強,選擇陰式亦都釩Y更合適。亦都就係講,對于某種手術,對某個大夫應該唔太合適,但換成別既大夫亦都陷N合適,或者改變為一種他認為合適既方式。我認為以後既手術學中應該有咁樣一種解釋或者表述。
  解剖problem︰解剖如同行車,路線唔明,寸步難行。我地需要對女性生殖器官既解剖爛熟于心,除左咁,對盆腔腹既其他器官和系統既解剖結構亦都要好清楚,包括︰(1)盆腔血管既解剖,腹主動脈、下腔靜脈既解剖。(2) 前區既解剖。(3)輸尿管、膀胱既解剖。(4)小腸、回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸既解剖。(5)外陰及會陰既解剖。(6)股三角既解剖。
  我認為每個外科醫生至少應該有3本解剖書︰系統解剖、局部解剖和臨床解剖。我甚至認為應該有三套解剖書,一套放家里、一套放醫院,還有一套放到其他la願意去既地方。無論外科醫生水平多高,都應該有成日研讀解剖書既習慣,我自己就有十幾本好好既解剖書。
  解剖係哪里呢?解剖唔係係手里,亦都唔完全係大腦。如果大腦里沒有解剖,手上既解剖肯定唔對。如果大腦里有解剖,但手上奶珥囍獢A亦都唔對。講保留盆腔自主神經既宮頸癌根治手術時,我問神經係哪兒呢?如果腦子里沒有神經叢既概念,手里所指既唔一定係神經。如果腦子里面有神經叢既概念,但手上找唔出來,亦都保留唔左神經。所以,解剖要既係手里,亦都要係腦中。外科醫生要善于描述術前檢查、診斷和寫手術記錄(畫圖描繪),對培養形象思維能力,對掌握解剖好有幫助,我專門為協和學生有一堂婦產科繪圖課。
  技巧problem︰對外科醫生而言,技巧好重要,外科手術係有技巧既。技巧係各種基本既外科手法(如切剪、縫合、結扎、止血等)既嫻熟掌握和靈活應用;技巧係由經驗和熟練升華而成,含有手術者既思考和體驗,熟能生巧。但若能巧,只係反復操練還唔夠,要思考才能巧。巧和快唔係一回事,巧唔係quickly,唔係fast,而係流暢(smooth)。流暢既手術就係好既手術,太快會顯得忙亂。技巧還建立係手術者對手術既深刻理解上,常常帶有手術者既獨特性。資深醫生應該形成自己既風格。
  應急problem︰呢唔僅係指點樣樣去處理急診、急救,還有係手術中遇到各種難以避免或應該發生既緊急情況,如大出血、髒器損傷、甚至病人危篤。如果一個外科醫生對術中出現緊急既problem應付自如,化險為夷,他就成熟左。
  係以上四條中,技巧只佔25%,最重要既係觀念,係手術決策,外科醫生需要避免主觀性和片面性。如果觀念模糊,手術再好,亦無用,甚至有害。
  10.外科醫生三忌諱
  譚先杰教授︰除左醫生成長四要素外,您講外科醫生有三大忌諱,有既甚至係一輩子都要避免。您能再給讀者們談談咩?
  郎景和院士︰外科醫生有三大忌諱,分別係開空(nothing to find,N),殘留異物(foreign object)和病人死係手術台上(dead on table),簡稱為NOT。
  第一個忌諱係開空(nothing to find,N)︰並唔係指某些情況下既探查性手術,而係診斷有腫瘤或其他病變,準備做某種手術,但係開進去卻什麼亦都沒有。呢會使術者陷入非常尷尬既境地,亦都使病人遭受一次唔必要既損傷和痛苦。所以,一定要係術前詳細地詢問病史,進行全面體檢,甚至係診斷性內鏡檢查,或者邀請多科會診,唔可倉促上陣,或抱著“打開再講”既態度。外科醫生係動刀子既,但並唔係什麼都要動刀子或只會動刀子。讓我地記住希波克拉底既格言︰請la唔要損傷!
  第二個忌諱係異物(foreign object/foreign body, O)︰遺留紗布、紗墊或器械之類既係最糟糕、最唔幸既事情。無論什麼原因亦都沒有理由犯1次咁樣既錯誤,一輩子都唔要。唔要以為清點只係護士既事情,固執和僥幸係危險既。數字對唔上,要用各種方法把弄清楚,如果唔係將唔會安心。有一句話叫今日事,今日畢,呢係手術台上物品既核查上尤其重要。手術結束前一定要反復核對,如果發現台上少左東西,無論係針、鉗子還係紗布,無論通過什麼方法,無論耗費多長時間,都必須找到,絕對唔能唔左左之。如果唔係,過幾天再少左同樣既東西,即使從手術室找到左,亦都應該係先前所丟失既。遺留異物係絕對要避免既,呢係一個外科大夫一輩子都唔可以犯既錯誤,如果唔係一世英名就應該毀于一旦。
  第三個忌諱係死台(dead on table,T)︰病人死于台上有好多原因,包括心肺既problem,或者其他合並症,但總會讓外科醫生難堪。為此,要做好充分既術前準備,給予一定既支持療法,使病人經得起手術,要同勁D醫療科(ICU)和心髒監護科(CCU)醫生協作,做好急救和轉運@做野@。
  11.關于輸尿管損傷
  譚先杰教授︰除左NOT呢3個需要避免既錯誤外,您還講過有既失誤係難以避免既,比如輸尿管損傷。有1次您問我既手術點樣左,我講自我感覺唔錯。您接著問,斷過輸尿管咩?我回答還沒有。您講,講明做得還唔夠多! 輸尿管損傷真既係難以避免既咩?
  郎景和院士︰其實關于係否斷過輸尿管既problem,我問過唔止la一人。要完全避免遭遇輸尿管損傷既確好難,除非la完全唔做手術。輸尿管與女性生殖器官既解剖關系密切,婦產科手術都會與輸尿管發生關系。常係河邊走,哪能唔濕鞋?正如開車會遭遇大大小小既事故一樣,每個婦科醫生應該都會遭遇輸尿管損傷,都會“听見、看見、遭遇輸尿管損傷”。國內有位同行甚至用倉央嘉措體創作左一首“輸尿管之戀”既詩,係圈內廣為流傳。點樣樣避免輸尿管損傷,三言兩語講唔完。簡而言之,要掌握輸尿管既整個行程既解剖關系,如果唔係“滿眼都係輸尿管(ureter is everywhere)”,無從下刀;要關注其實唔難發生輸尿管損傷既4個部位;要注意保留輸尿管周圍既血供;要警惕電外科器械既熱損傷等。
  12.十年面壁磨一劍
  譚先杰教授︰最後一個problem,您認為對于一個婦科醫生,需要多長時間既歷練才能基本成熟?
  郎景和院士︰有人會成熟,有人應該永遠難成熟,但肯定唔應該速成。我地都熟悉大學問家王國維先生講既做學問既3重境界︰獨上高樓,望盡天涯路;衣帶漸寬終唔悔,為伊消得人憔悴;眾里尋他千百度,暮然回首,那人卻係燈火闌珊處。我認為外科醫生亦都應有三重境界︰得藝、得氣、得道。
  我最初講既第一層境界係“得意”,後來一位教授講應該係得“藝“,技藝、手藝,似乎更好。熟能生巧,有經有驗,解除危機,排遣疑難。“得氣”比較抽象,係可以登堂入室既,對危機可以應付自如,可以對problem舉一反三,融會貫通。“得道”就更抽象左,更唔其實唔難左。“得道”係修煉升華,係厘清玄機,係地作天成,係心有靈犀。佛教中既境界係“淨界”(net field)既意思,要達到好唔其實唔難。
  好多人都像la一樣問過我外科醫生要多長時間才能成器。我想用咁樣一首詩作為答復︰“君問有期未有期,子曰逝者如斯夫。唔論係非與短長,器亦成市o亦都殤!”。記住孔子既話——君子唔器。君子要有良知,有道德,有修養,有理想。器係工具,係用具。君子用器而非器,我地唔能只限定于自己既技能和專業,而缺乏良知與判斷。我地要利用現代科學和技術,但手術並唔係技藝和器械既炫耀,手術室里最重要既係病人,我地絕唔能讓自己淪為工具。
  讓我用咁樣一段話作為結尾la︰如果講,外科手術刀就係劍,那麼,外科醫生就要把自己生命精華都調動起來,傾力鍛造,像干將莫邪那樣,把自己鑄進呢把劍里去。十年磨一劍,百歲難成仙!
  【後記】整理完畢郎景和院士文采斐然既談話,譚先杰教授深受感染,給《偉大既china實用婦科與產科雜志》編輯部發來短信,希望以呢首《小法·大道》作為訪談摘要分享給讀者。
郎景和院士(右)與譚先杰教授(左)合影

  
  穿刺引流三部曲,修竇補瘺八陣圖。粘連分離六訣竅,降服血魔五要素。
  淋巴清掃四技法,水之物語五用途。動刀以前四件事,內鏡手術三基礎。
  醫生成長四基石,尿管之戀堵與疏。手術台上三忌諱,磨劍十年難獨步。
  長者侃侃一席話,我輩苦讀十年書。且與諸君共勉勵,同以仁心鑄仁術。
(譚先杰整理)
如您覺得" 郎景和院士談婦產科手術既小技法與大道理 "很膠,請share出去
您正在回覆: 郎景和院士談婦產科手術既小技法與大道理
您需要登錄後才可以回帖 登錄 | 新會員註冊

本版積分規則

回post預設係匿名,如唔想匿名回post請會員自己勾走

閱讀版|閱讀版大量|純文字網頁|香港交友討論區

Copyright © 香港交友討論區HKEASYCHAT Co. All Rights Reserved
香港廣告銷售No.1

手機版|論壇聯絡
HK ADVERTISEMENT 2015 GOLDEN REWARDS

GMT+8, 18-6-2018 07:47 AM

快速回復 返回頂部 返回列表
保持討論區活躍高登錄一齊討論啦~ hkeasychat