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陰道癌診治指南解讀

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  陰道係女性生殖系統惡性腫瘤既常見轉移部位。
  作者︰林榮春,姚婷婷,凌小婷,林仲秋
  來源︰《偉大既china實用婦科與產科雜志》
  陰道癌係指病灶原發于陰道癌症。罕見,僅佔女性生殖道惡性腫瘤既2%。但係陰道係女性生殖系統惡性腫瘤既常見轉移部位。宮頸、外陰腫瘤可直接侵犯陰道,子宮內膜癌、滋養細胞疾病可經由淋巴或脈管轉移到陰道。其他系統惡性腫瘤亦可直接侵犯、轉移至陰道,如膀胱、尿道、腎上腺和直腸腫瘤,乳腺、肺或其他部位腫瘤。若病灶侵犯宮頸、累及宮頸外左,應歸為宮頸癌;若病灶局限于尿道,則診斷為尿道癌;若病灶累及外陰,則診斷為外陰癌。
  大部分陰道癌好發于絕經或老年婦女。年輕患者與宮頸上皮內瘤變和人乳頭瘤病毒(HPV)感染相關。將近90%原發性陰道癌係鱗狀細胞癌,腺癌罕見。高達30%原發性陰道癌患者有5年前患宮頸原位癌或浸潤癌病史。部分陰道癌由陰道上皮內瘤變(VAIN)發展而來,亦應該誘發于既往盆腔放療。
  1、篩查
  良性疾病全子宮切除術後患者,陰道癌風險極低,因此唔推薦該人群常規篩查陰道癌。有宮頸上皮內瘤變或浸潤性癌病史既患者,陰道癌風險增高,但係常規細胞學篩查檢出率較低;聯合使用HPV檢測可延長篩查間隔,提高成本效益。
  2、分期
  原發性陰道癌分期,見表1。

  3、陰道上皮內瘤變
  巴式狺馫妤`、肉眼未見病變既患者,需行陰道鏡檢查、Lugol碘液試驗。陰道鏡下若發現異常部位,需行活檢(通常係麻醉下進行)。若病灶累及陰道穹窿,需切除活檢,高達28% 既VAIN係該處發現隱匿性癌變。
  VAIN既治療務必個體化。治療手段繁多,包括局部手術切除或消融、腔內放療。選擇合適方案,需悉心考量多個因素,包括患者一般情況、病理類型、病灶位置和範圍、醫療機構既技術水平;還需重視保護鄰近既輸尿管、膀胱和直腸,若遭受破壞或損傷,應該導致瘺既形成。既往接受盆腔放療者發生瘺既風險更高。
  二氧化碳激光汽化,係VAIN 既有效治療方法。通常係局麻或全麻下進行。
  局部應用氟尿嘧啶(5-FU)適用于大面積病灶或多發病灶。該法無需麻醉和復雜儀器,相對簡單,可係門診進行。只要1周唔超過2次,唔良反應通常較輕。
  5%咪 莫特(imiquimod)霜可作為替代手段用于年輕、HPV陽性、多病灶、高級別病變(VAIN2、3級)既患者。
  環形電刀或冷刀切除病灶,尤其適用于穹窿部病變。若病變範圍廣、接近累及陰道全長,采用其他保守治療無效時需行全陰道切除和厚皮瓣移植。
  4、浸潤癌
  大多數患者出現無痛性陰道流血、排液,用窺器檢查對肉眼可見病灶進行活檢,即可明確診斷。活檢可係門診進行,必要時係麻醉下實施。
  陰道癌既治療應遵循個體化原則,依據疾病分期、病灶部位確定治療方案。盡管腫瘤侵蝕、各種治療手段應該導致陰道狹窄或縮短(特別係老年女性),但係仍然應盡應該保留陰道弁遄C
  4.1 手術治療因為陰道鄰近膀胱、直腸,陰道癌既手術治療應用有限。下列情況可考慮手術︰(1)病灶累及陰道後壁上段既Ⅰ期患者,若未曾切除子宮,可行廣泛性子宮切除術、陰道上段切除術(切緣旁開病灶至少1 cm)和盆腔淋巴結切除術。若已切除子宮,行根治性陰道上段切除術和盆腔淋巴結切除術。(2)選擇放療既年輕患者放療前進行卵巢移位(腹式或腹腔鏡),或對經選擇既患者進行手術分期切除腫大陽性淋巴結。(3)ⅣA期患者,尤其係合並直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺時行盆腔器官廓清術,某些患者應該還需要切除盆腔淋巴結或術前放療。若病灶累及陰道下1/3,應考慮切除雙側腹股溝淋巴結。(4)放療後中心性復發既患者行盆腔器官廓清術。
  4.2 放療大多數陰道癌患者需要接受放療,通常聯用外照射和近距離放療(腔內後裝或組織間插植)。需依據腫瘤位置、腫瘤與周圍重要組織既關系調整放療計劃,唔同計劃中既外照射和近距離放療應該差別甚大。
  小灶性Ⅰ期(或者甚至Ⅱ期),可單純接受近距離放療,聯合外照射應該降低局部-區域復發風險。較大病灶者,先接受約45∼50 Gy 外照射治療,以縮小腫瘤體積、治療盆腔淋巴結;其後對肉眼可見原發病灶、受累淋巴結,補充近距離照射或外照射補量。
  原發病灶接受劑量超過70Gy時,可提高局部控制效果。為達到整塊腫瘤所需治療量,同時唔超過周圍正常組織耐量,近距離放療係最簡單易行既方法。盡應該首選近距離放療,但係對于部分病灶巨大、病灶鄰近重要組織(如直腸陰道隔)既患者,采用高度適形外照射補量可使放療劑量均勻覆遝蒹蘢~瘤。
  若病灶累及陰道下1/3,應治療腹股溝淋巴結。同期放化療用于陰道癌既報道有限。近期一項基于美國國家癌症數據、納入13 689例陰道癌患者既研究表明,1998—2011年同期放化療既比例由20.8%上升到59.1%,同期放化療患者中位生存期長于單獨放療患者(56.2個月vs. 41.2個月),同期放化療係延長生存期既獨立預後因素。
  4.3 預後既往數據顯示,陰道癌5年總生存率僅約52%;但係近期大型醫療中心既數據顯示,陰道癌5年生存率接近宮頸癌。M.D.Anderson癌症中心一項納入193例患者既研究表明,5年生存率Ⅰ期為85%(50例),Ⅱ期為78%(97例),Ⅸ踴Ⅳ期為58%(46例)。
  5、少見病理類型既陰道惡性腫瘤
  5.1 腺癌陰道腺癌約佔原發性陰道癌既10%,應該起源于氯酚(diethylstilbestrol,DES)暴露所致既陰道腺病,起源于殘余中腎組織、尿道旁腺或內膜異位症病灶。陰道DES相關透明細胞癌好發于年輕女性,但暫時DES暴露者已年逾半百,DES相關腫瘤現已罕見。2007年M.D.Anderson癌症中心一項納入26例患者既研究顯示,陰道非DES相關腺癌平均發病歲數為54歲。腺癌既治療與鱗癌類似。但腺癌局部或遠處復發既風險較高,即使病灶小,亦都應重視綜合治療。 陰道DES相關透明細胞癌通常預後良好,總生存率78%。陰道非DES相關腺癌預後明顯比鱗癌差,M.D.Anderson癌症中心研究中既26例患者,5年總生存率僅為34%,局部復發和遠處轉移率均較高。
  5.2 陰道惡性黑色素瘤陰道惡性黑色素瘤相當罕見,幾乎所有病例均發生于白人女性(華人陰道惡性黑色素瘤亦都有發病——筆者注)。病灶通常位于陰道下段,尤其係陰道前壁。陰道惡性黑色素瘤大多數為深部浸潤癌,主要治療手段為根治性手術,通常合並盆腔器官廓清術。近期報道顯示,較保守既局部切除術(通常結合術後放療)生存率相當于根治術。該病總5年生存率約為15%。
  5.3 陰道葡萄狀肉瘤陰道葡萄狀肉瘤係一種高度惡性既橫紋肌肉瘤。好發于嬰兒、兒童,表現為陰道排液、流血或陰道左腫物。過去既治療手段為盆腔器官廓清術,但生存率極低。近來,采用保守手術聯合術前或術後放化療顯著改善左生存率。化療方案多數采用VAC方案(長春新堿、放線菌素D及環磷 胺)。如果病灶小,能夠切除並保留器官,首選手術。如果病灶較大,術前可予化療或外照射放療或近距離放療。唔推薦擴大野放療,因為會破壞或干擾骨化中心,導致小兒病例骨盆發育障礙。
  6、個人經驗
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  (1)陰道癌罕見,治療推薦缺乏循證醫學證據,臨床經驗亦都唔多。(2)當陰道發現可疑惡性病變時,首先要排除轉移性惡性疾病和子宮內膜異位症。(3)陰道癌一般既處理原則係早期考慮手術治療,中晚期選擇放療。(4)對于Ⅰ期病例,可按照病灶所係部位分上、中、下3段選擇唔同既治療方法。上段陰道癌參照宮頸癌既手術範圍進行手術,但陰道既切除長度應該更長。中段陰道癌一般采用放療既方法。下段陰道癌則參照外陰癌既手術範圍,同時切除下段陰道。(5)有些Ⅰ期陰道黑色素瘤病灶散係、表淺,但擴散到陰道全長,可考慮行廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除+全陰道切除術。侵犯陰道全長既鱗癌和腺癌患者往往同時累及陰道下組織,手術難以切除干淨,手術範圍大,唔適合全陰道切除術,宜選擇放療。(6)對于預後較好既陰道鱗癌和腺癌既年輕患者,需考慮治療後既陰道弁酮J保護,合適既患者可考慮陰道重建。有些病灶局限既病例,亦都可以考慮局部切除病灶+陰道後裝放療。
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