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單絨毛膜雙羊膜囊雙胎減胎既研究進展

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  【摘要】與輔助生殖技術(ART)相關既單卵雙胎(MZT)既發生率唔斷升高,雙胎妊娠絨毛膜性既判定可對其風險進行分層。單絨毛膜雙羊膜囊(MCDA)雙胎圍生期具有高發病率和死亡率,其各種減胎方法各有利弊,傳統既陰道超聲引導下既胚胎組織穿刺抽吸術具有局限性,現主要采用血管閉塞技術用于對MCDA雙胎進行選擇性減胎,比如臍帶雙極電凝術和射頻消融術等。減胎術既並發症主要有未足月胎膜早破(PPROM)和早產。但有關MCDA既各種減胎方法既時機、適應症及預後等尚未形成統一既標準.故對于減胎術後既新生兒必須進行長期既隨訪。
  自從1984年Yovich等首次報道左體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術後既單卵雙胎妊娠,臨床上已經認識到唔僅IVF後既雙卵妊娠率普遍提高,IVF後既單卵分裂妊娠發生率相比自然妊娠亦都有所增加。有文獻指出輔助生殖技術(ART)後既單卵雙胎妊娠發生率為自然妊娠既2∼12倍。發生單卵雙胎既原凶應該係IVF、卵巢刺激、母親歲數既增加、透明帶既操作;另一個潛係原因應該係延長既囊胚培養和培養既介質。但係關于行ART時既臨床干擾與隨之發生既單卵雙胎多胎妊娠既關系仍係推測既。自然妊娠既單卵雙胎已經被報道既風險有早產、生長唔一致性、發育畸形和死亡率增加等。與自然妊娠既單卵雙胎相比,ART後既單卵雙胎存係更多風險,因為移植既胚胎數目通常為2∼3個,使ART後既單卵雙胎伴有三胎及以上多胎妊娠(high-order multiple pregnancy,HOMP)既機會增加,即同時伴有單卵雙胎和HOMP所導致既兩種風險。筆者就單絨毛膜雙羊膜(MCDA)雙胎減胎既研究進展綜述如下。
  1 單卵雙胎既分類與判定
  單卵雙胎分為4類︰胚胎分裂發生係受精後既笫l∼3天,形成雙絨毛膜雙羊膜囊(DCDA)雙胎,約佔單卵雙胎既25%∼30%;分裂發生係受精後既第4∼8天.形成MCDA雙胎,呢種現象約佔75%;如果分裂發生係受精後既第8∼12天,則形成單絨毛膜單羊膜囊(MCMA)雙胎;第13天及以後分裂則會形成聯體兒。胎盤數目和係胎膜底部出現既“λ”或者“T”標志係行超聲判定絨毛膜性既兩個最有用既參數。“λ”或“雙峰”標志意味著係雙絨毛膜(DC),“T”標志意味著係單絨毛膜(MC)。最好係平期行超聲判定絨毛膜性,因為進展到孕中期,葉狀絨毛膜既退化應該導致“λ”標志既消失,如果平期沒有行超聲判定絨毛膜性,而係判定胎兒性別時發現性別唔同或發現兩個分開獨立既胎盤,亦都可認為係DC;如果雙胎性別相同且只有一個胎盤,兩胎間既胎膜厚度可用來判定絨毛膜性︰厚度2mm則係DC。判斷絨毛膜性既“金標準”係產後既胎兒或胎盤既DNA指紋既多態性識別。因為MCMA發生率低,係臨床上鮮有報道。所以重點係于區別DCDA和MCDA。早期超聲判定絨毛膜性對雙胎妊娠既風險分層具有重要意義,與DCDA相比MCDA有更高既圍生期發病率和死亡率,故筆者此次重點討論MCDA既病理生理與高風險、減胎方法、時機、適應證及預後和並發症。
  2 MCDA既病理生理與高風險
  血管吻合支係導致雙胎輸血綜合征(TTTS)、選擇性宮內生長受限(sIUGR)、雙胎反向動脈灌注序列征(TRAP sequence)等MCDA雙胎特有並發症既解剖學基礎。當一胎發生宮內死亡時,另一胎死產或者大腦損害既風險就會增加,因為兩胎之間胎盤吻合支既存係,應該會發生活胎急性反向失血到胎盤以及死亡胎兒體內,使得幸存胎兒既循環血容量減少,從而導致雙胎死產或缺氧缺血性腦病。2006年對28個研究進行既系統性回顧研究表明,4 500例雙胎妊娠中有1胎宮內死產後,MC與DC者另一胎既死亡率分別為12%和4%,神經系統畸形率分別為18%和l%。因為胎盤共享而導致既並發症唔僅僅局限于雙胎,係雙絨毛膜三羊膜囊既三胎妊娠中leedee並發症亦都比三絨毛膜三羊膜囊既三胎妊娠發生率要高。胎盤吻合交通唔係造成單卵雙胎圍生期發病率和死亡率增加既唯一原因。另一胎盤因素係單個胎盤既唔均等分配,臨床上常表現為slUGR。含有MC雙胎既三胎妊娠圍生期死亡風險係三絨毛膜三胎既8倍,主要係因為宮內胎兒死亡和早產造成既低出生體質量兒既增加。有研究表明因早產和極低出生體質量兒發生率高,MC雙胎既神經系統發病率比DC雙胎高3∼4倍。MC雙胎結構畸形率比DC雙胎高3倍,比單胎妊娠高5倍。相對DC雙胎來講,MC雙胎圍生期並發症既高風險唔僅僅係因為MC特有既並發症,因為係排除leedee並發症後其圍生期並發症既高風險仍持續存係。所以唔理MC雙胎有無TTTS、TRAP等並發症,都需要早期判定絨毛膜性和嚴密既超聲監測。
  3 MCDA既減胎術
  3.1傳統減胎術對于DCDA雙胎可行靶胎兒心腔內注射氯化鉀進行減胎,但因有毒物質可通過胎盤吻合交通而損害到正常胎兒而唔適用于MCDA雙胎。當HOMP伴有MC雙胎時,傳統采用係孕6∼8周行經陰道超聲引導下穿刺和抽吸胚胎組織術,雖然呢種方法操作技術相對簡單,但係呢種方法有其局限性。早期減胎後隨著妊娠既繼續有自然減胎既應該,且呢種技術相對盲目,主要係依據妊娠囊位置和手術係否方便選擇胎兒減胎,係唔知道哪個胚胎異常既情況下進行減胎,有應該減去正常胎兒而留下異常既胎兒。
  3.2選擇性減胎術
  3.2.1選擇性減胎術既適應證與時機適應證︰ヾ一胎有嚴重既結構畸形或染色體異常;ゝ預後唔良既TRAP;ゞTITS中既一胎處于瀕死狀態,如嚴重水腫或心弁鈰I竭;々雙胎之一有嚴重既生長發育受限;ぁHOMP。需要減胎時盡應該地期待至孕32周進行減胎術,呢係DC雙胎妊娠中係一種被認可既策略,用于避免因手術導致既另一健康胎兒既丟失,但係MC雙胎卻唔合適。事實上,由于平期時手術係技術上更簡單,同時可避免受影響胎兒既自發宮內死亡和隨之發生既對另一健康胎兒既灌注性損害風險,MC雙胎妊娠最好係確診具有減胎適應證後馬上行選擇性減胎術,但亦都有文獻指出唔理選擇何種手術或手術既適應證係什麼,如果係孕18周以後行減胎術,圍生期結局會更好。
  3.2.2 選擇性減胎術既方法ヾ臍帶雙極電凝術(BCO)。此手術被用于係孕18∼25周行臍帶閉塞。BCO係孕18周前實施時手術相關既胎兒丟失率高,應該係因為唔理係何孕齡進行手術都用3cm相同大小既雙極鉗。係孕19周後行BCO妊娠結局更好,流產率低(小于19周孕齡為45%,大于19周孕齡為3%),但唔理係何孕齡行BCO胎兒宮內死亡率相似。優點︰初次運用時就可使臍帶完全閉塞,可同時消除臍帶動脈和靜脈內既血流,防止唔利既胎兒間出血和灌輸;使用操作套管可係閉塞實施前經胎兒鏡確認需要閉塞既位置,且可查看閉塞係否完全;可係MCMA妊娠囊內進行額外既操作和手術;係羊水被污染,胎兒鏡無法使用時,只需要係超聲引導下經單個孔道就能完成既BCO亦都可使用。缺點︰3.8 mm既孔道會增加未足月胎膜早破(PPROM)和早產既風險;發生醫源性羊膜破裂既風險將近30%;當靶胎兒囊內既羊水過少時,一些研究表明有將近70%既手術係實施前需要行羊膜腔灌注林格氏液或生理鹽水來改善手術視野。ゝ射頻消融術(RFA)。此技術通常應用于平期。但有文獻指出RFA既應用主要取決于手術適應證而唔係孕齡。優點︰對羊水過少和無羊水者有效;設備直徑小,從理論上來講,行RFA者既PPROM和早產既發生率低;RFA既目標係唔動既臍血管,而BCO既目標係抓住動態既臍帶,其實唔難係抓住後又滑出,所以RFA技術更簡單。缺點︰過慢既閉塞過程會增加宮內另一胎死亡風險;應用設備導致既熱損害會造成PPROM風險增加;RFA產生既電磁沖突會對多普勒信號產生干擾,所以係手術中行多普勒評估係唔可行既;RFA價格昂貴,因為其需要一次性既RFA針和特定既射頻產生器;RFA針既長度亦都係其缺陷之一,傳統既長度為12 cm,使其係肥胖患者或者係妊娠晚期患者既使用受到限制。ゞ超聲引導既間質內激光術。此技術係平期已被RFA所代替。因其手術相關既胎兒丟失率高達27%,同時胎膜早破和另一胎死亡既發生率亦都高,先天性皮膚缺損(ACC)既發生率為8%,且相比RFA來講激光治療既消融,電凝範圍既精確度較差。々經胎兒鏡激光臍帶閉塞技術(FLOC)。係孕16∼20周用激光係臍帶既根部電凝臍帶或者血管。係超過孕20∼22周,血管太粗或者臍帶過于水腫以致難以成旦q凝時,此技術失敗率高;係被血污染既羊水中,唔良既視野亦都會限制其使用。ぁ臍帶結扎。係孕26周以後臍帶過粗難以用雙極鉗夾住,或係平期其他手術無效或者無法實施時(如臍帶過于水腫時)使用。此手術另一胎兒既生存率為70%,32周前發生PPROM既概率為30%,即使係有經驗既術者亦都會有10%既失敗應該。胎膜破裂既高風險應該與手術既復雜性、手術通道數目較多和手術時間長有關。あ微波消融(MWA)。關于此技術既應用只係l例MC雙胎妊娠伴有唔一致胎兒畸形中有報道。其潛係優勢為︰使用唔依靠組織既性質,唔受限于能量傳導唔足既骨、血管和燒焦組織既影響;超聲可睇到組織電凝既直接證據;可電凝更大既目標組織或者對于相同既目標其所需既電凝時間更短;因為只有最低程度既熱滲透效應,電凝區域既血管唔會形成變形既消融帶。但此技術係可以成為臨床上既選擇性減胎手術之一前需要深入既研究。ぃ高強度聚焦超聲。日本最近報道左用呢種方法對l例無心畸形胎兒既血流進行消融。呢係一種非侵襲性既技術,相比侵襲性手術其有避免發生流產和早產風險既潛能。原理係通過實性組織傳輸超聲波,然後聚焦到靶胎兒內,產生熱凝固壞死。此手術經過左多次嘗試來達到完全既閉塞,因此有發生灌輸相關並發症既應該。但係,呢種技術非侵襲性既性質係胎兒治療上既突破性進步,需要進一步既探究。
  3.2.3 選擇性減胎術既預後暫時,係各中心應用最為廣泛既係BCO和RFA,更新既為RFA。但各中心行RFA後既減胎預後結局卻係矛盾既。有研究表明相對BCO來講RFA雖然PPROM和早產既風險更低,但其總體生存率卻降低。雖然RFA手術經驗增加,且手術適應證亦都相似,但2013年更大規模既減胎妊娠結局研究表明行RFA既活產率從2010年既88.6%下降到78%。另外一篇報道指出︰RFA用于因結構、染色體和基因異常為減胎適應證既選擇性減胎結局為活產率92.3%。明顯高于文獻既78%,應該係因為TTTS行RFA既減胎結局相比其他適應證要差,但仍未達到統汁學意義。兩個回顧性研究RFA和BCO既文獻得到既結果亦都係矛盾既。Roman等研究指出RFA和BCO既生存率相似(87% vs. 88%),手術後2周內PPROM發生率亦都未達到統計學意義。RFA相比BCO,術中額外需要既其他操作更少,如需要行羊膜腔凋灌注既比例(10% vs. 75%)和需要行羊水減量既比例(5% vs. 40%)。Bebbington等發現BCO組既總體生存率更高(85.2% vs. 70.7%)。呢個差別主要係因RFA組小于28周既另一胎死亡率更高所致(59% vs. 29%)。所以需要更大既樣本量進行比較BCO和RFA結局既隨機對照研究。
  3.2.4選擇性減胎術既並發症所有既選擇性減胎手術都有一定既發生並發症和死亡既風險。2009年Rossi等發表既一項對復雜性MC妊娠行微創手術進行選擇性減胎既345個案例回顧性分析表明︰手術既失敗率為3%,伴有15%既宮內死亡率和4%既新生兒死亡率。PPROM和早產係最常報道既兩種減胎並發症。PPROM既發生率為20%∼30%,應該與手術中應用既裝置直徑有關。行BCO組既PPROM和早產發生率比RFA組更高(分別為27% vs. 13.7%和22.4% vs. 7%)。通過降低設備既直徑,縮短手術時長和減少對另一胎兒孕囊既刺激,可以降低PPROM發生率,但係手術前早已存係既疾病如羊水過多和多胎妊娠已經造成子宮過大,同樣有發生PPROM既潛係風險。有學者對118例行BCO減胎既預後進行分析後指出︰當成扒i行BCO減胎後,如果妊娠能夠繼續,而後主要既並發症即為早產,早于32周既早產發牛率為31%,62%既早產係繼發于PPROM。有報道指出宮頸長度小于3 cm係早產既另一風險因素,測量宮頸長度可以幫助判斷邊D患者需要係術後進行嚴密監測。其他與用侵襲性手術行選擇性減胎術有關既圍手術期並發症有絨毛膜羊膜炎、另一胎死亡和絨毛膜-羊膜分離等。行選擇性減胎既案例中已經被報道有高達15%既另一胎兒發生宮內死亡,但呢一概率仍舊低于一胎自然死亡後另一胎既宮內死亡率。眾所周知,係發育中大腦既急性損害向白質軟化症和局灶性腦實質丟失既發展速度相比成熟既大腦更快,所以係術後2周既核磁共振成像(MRI)隨訪可以判定嚴重既大腦後遺症。術者既經驗好重要,隨著術者經驗既增加,手術並發症會隨之降低。Lee等發現行RFA治療既TRAP序列征係大型中心既生存率高于那些只做過少量手術既小型中心(85% vs. 56%)。
  4 結語
  單卵雙胎既高發生率與ART普及有關。高風險妊娠既單卵雙胎要先判定絨毛膜性行風險分層其中既MCDA雙胎,因胎盤血管吻合支既存係導致左其特有既並發症,圍生期死亡率和發病率高,需要係適當既時候行減胎術。傳統方案為存6∼8周時行經陰道超聲引導下穿刺和抽吸胚胎組織術,但其具有局限性。更為合理既係選擇性減胎術.現主要采用臍帶血流閉塞技術︰BCO、RFA、臍帶結扎和FLOC。最新報道既選擇性減胎技術為MWA和高強度聚焦超聲。因此,減胎術前應充分告知患者並簽署知情同意書後,綜合考慮患者既意願、孕齡以及係否具有一胎嚴重畸形或生長發育受限等臨床適應證。
  (文章來源︰偉大既china婦產科係線)
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